Inschrijfformulier nieuwe leden

Wij nodigen u uit lid te worden van Coöperatie Laatste Wil door onderstaande gegevens in te vullen. 

Als u op de knop 'Versturen' klikt, is uw aanmelding voltooid. U ontvangt, een bevestiging per e-mail, waarin u de ingevulde gegevens terug kunt zien (gedeeltelijk afgeschermd i.v.m. de privacy).

Bij inschrijven als lid van Coöperatie Laatste Wil gaat u akkoord met automatische incasso van het lidmaatschapsbedrag van € 15,00 (jaarlijks tot opzegging, ook bij gedeelten van het jaar).

Inschrijfformulier
Naam
Aanhef *

Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail *
Telefoon *
Mobiel
Adresgegevens
Adres *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode *
Plaats *
Provincie
Land
Overig
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Opmerkingen
Lid
Login (min. 6 tekens) *
Wachtwoord (min. 6 tekens) *
Herhaal wachtwoord*
Automatische incasso? *

IBAN *
BIC (wordt automatisch gevuld bij ingave juiste IBAN) *
Jaarlijkse extra vrijwillige bijdrage (geen € gebruiken)
Overig
Gewenste rol *
Expertise *
Ik stem in met de doelen van Coöperatie Laatste Wil *
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
 
Mijn Laatste Wil
Welkom bezoeker
Wachtwoord vergeten?
Aanmelden als lid