Inschrijfformulier nieuwe leden - buitenland

Wij nodigen u uit lid te worden van Coöperatie Laatste Wil door onderstaande gegevens in te vullen. 

Als u op de knop 'Versturen' klikt, is uw aanmelding voltooid. U ontvangt, een bevestiging per e-mail, waarin u de ingevulde gegevens terug kunt zien (gedeeltelijk afgeschermd i.v.m. de privacy).

We wijzen u erop dat we alleen corresponderen in het Nederlands.

Voor wat betreft het "Middel X" doen we ons best om voor mensen in het buitenland een adequate oplossing te vinden. Er zijn echter grote verschillen in wetgeving en mogelijkheden, waardoor het nog tijd zal kosten om de juiste vorm te vinden.
 

Bij inschrijven als lid van Coöperatie Laatste Wil met automatische incasso, dient u zowel uw IBAN als BIC code te vermelden. Het lidmaatschapsbedrag bedraagt bij automatische incasso € 15,00 (jaarlijks tot opzegging, ook bij gedeelten van het jaar).

Bij geen automatische incasso betaalt u € 2,50 toeslag, als u niet binnen een maand heeft betaald.
(jaarlijks tot opzegging, ook bij gedeelten van het jaar).

Heeft u geen bankrekening in euroos (€) dan kunt u met Paypal betalen, u ontvangt van ons bericht.
 

Inschrijfformulier
Naam
Aanhef *

Voornaam *
Tussenvoegsel
Achternaam *
Contact
E-mail *
Telefoon *
Mobiel
Adresgegevens
Adres *
Huisnummer *
Toevoeging
Postcode *
Plaats *
Land *
Overig
Geboortedatum (dd-mm-jjjj) *
Opmerkingen
Lid
Login (min. 6 tekens) *
Wachtwoord (min. 6 tekens) *
Herhaal wachtwoord*
Automatische incasso?

IBAN *
BIC (van Euro-rek.)
Jaarlijkse extra vrijwillige bijdrage ( geen € gebruiken)
Overig
Gewenste rol *
Expertise *
Ik stem in met de doelen van de CLW *
Ik stem in met het privacy beleid van de CLW *
Verificatie
Om spam te voorkomen maken wij gebruik van een verificatie voor dit formulier. Om het formulier te verzenden moet u de afgebeelde code invullen. De code is niet hoofdlettergevoelig; u kunt hierbij ook kleine letters invullen.
velden gemarkeerd met een '*' zijn verplicht
 
Mijn Laatste Wil
Welkom bezoeker
Wachtwoord vergeten?
Aanmelden als lid